Selon le manuel de diagnostic psychiatrique de l'American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quatrième édition [DSM IV])¹, le diagnostic d'un trouble de la personnalité se détermine selon les critères classés par catégorie et démontrant des constantes stables et de longue durée : il y a persistance d'un vécu intérieur et de comportements qui dévient fortement des attentes de la culture dans laquelle la personne évolue, et ce, dans au moins deux des quatre sphères suivantes (tableau 1) :

On doit cependant éliminer la possibilité d'un autre trouble mental et d'une psychopathologie secondaire à une médication, à un abus de substance ou à une maladie physique.

Comme plusieurs psychiatres, quand l'omnipraticien conclut à un trouble de personnalité, c'est la plupart du temps par observation et intuition plutôt qu'après avoir révisé systématiquement les 79 critères diagnostiques des 10 catégories de personnalité du DSM IV.

Parfois, c'est après avoir "goûté" à l'interaction avec ce type de patient qu'il constate son trouble relationnel et sa difficulté de fonctionnement ! Si le trouble de la personnalité est sévère, le rapport patient-médecin peut aboutir à une rupture de la relation ou embourber le médecin au point où son souhait est de se débarrasser du patient. Néanmoins, si le patient est atteint d'une maladie physique et qu'il est plus à risque de souffrir d'une psychopathologie à cause de son trouble de la personnalité, le médecin doit l'aider à recevoir les meilleurs soins pour son état.

La prévalence du trouble de la personnalité varie de 5% à 15% dans la population générale, selon les études². Le DSM IV donne une place en axe 2 aux troubles de la personnalité².

Nous vous proposons de réviser les plus récentes données scientifiques, qui contribuent au diagnostic des troubles de la personnalité, et nous vous suggérerons des stratégies thérapeutiques pour vous aider dans le travail relationnel que ces patients exigent. Pour les fins du présent article, nous avons sélectionné le trouble le plus fréquent et le plus caractéristique de chaque groupe diagnostique du DSM IV (tableau 2), soit ceux qui touchent de 2% à 4% de la population :

Les catégories et les dimensions des troubles de la personnalité

Le DSM IV a conservé une approche par catégories de la taxonomie des troubles de la personnalité basée surtout sur les descriptions cliniques du psychiatre allemand Kurt Schneider. Une classification par catégories implique qu'un patient présente un nombre minimum de critères diagnostiques pour appartenir à ce type. Cependant, plusieurs patients ayant un trouble de la personnalité ne correspondent pas nécessairement à un type précis, comme l'exige cette approche diagnostique, ou encore correspondent à plusieurs prototypes.

La recherche actuelle préconise plutôt une approche dimensionnelle, dans laquelle des traits de personnalité peuvent être quantifiés, de normal à pathologique. Ainsi, une dimension correspond à un continuum entre un trait de personnalité normal, un trouble de la personnalité et une psychopathologie. Par exemple, on déterminera si le patient est attentif, vigilant, hypervigilant, méfiant, ou paranoïde (tableaux 3, 4 et 5) :

Robert Cloninger³, un psychiatre du Missouri doté d'une certaine expérience en recherche génétique, suggère quatre dimensions du tempérament humain, cette composante physiologique héritée de la personnalité :

D'autres théoriciens d'orientation psychologique proposent d'autres systèmes dimensionnels dont les variables de base se chiffrent à cinq et corrèlent entre elles plus ou moins fidèlement, par exemple les cinq facteurs de Costa et McCrae : névrotisme, extraversion, ouverture aux expériences, amabilité, capacité d'être consciencieux.

L'approche dimensionnelle construit les catégories de personnalité avec des blocs comportementaux, cognitifs ou affectifs. Elle peut permettre de rationaliser la thérapie pharmacologique dans certains cas où le trouble de la personnalité devient une forme frustre de psychopathologie.

Le Groupe B : Le trouble de personnalité limite

La personnalité dite limite est cliniquement mieux connue, car 30% à 60% des troubles de la personnalité dans les cliniques psychiatriques sont des cas de personnalité limite. La prévalence dans la population générale est de 1,8% à 4%, avec prédominance chez la femme (75%). Chez les hommes, le même trouble impulsif donnerait plutôt une personnalité antisociale.

Selon le DSM IV, la personnalité limite se caractérise par l'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects ainsi que par une impulsivité prononcée. Réorganisés en dimensions, les symptômes se regroupent de la façon suivante :

L'impulsivité, un autre groupe symptomatique, serait relié à une sous-activité du système sérotoninergique. Selon Coccaro, Kavoussi et Siever^4,8, il y aurait une corrélation inverse entre la fonction sérotoninergique centrale et l'agressivité impulsive et non préméditée : des niveaux bas d'acide 5-hydroxy-indole acétique (5-HIAA) dans le liquide céphalo-rachidien et des niveaux bas de réponse à la prolactine de la sérotonine 5-HT sont inversement reliés à la violence impulsive, au suicide et à l'homicide impulsifs, ainsi qu'à la pyromanie. Ces deux hypothèses de surmodulation noradrénergique et de sous-modulation sérotoninergique pourraient expliquer la meilleur réponse des troubles de personnalité limite aux inhibiteurs sélectifs de recaptation de la sérotonine, alors qu'ils sont parfois exacerbés par les antidépresseurs tricycliques⁶.

De plus, il arrive que les patients à personnalité limite vivent des expériences de dépersonnalisation (paranoïa transitoire, déréalisation ou dissociation) ou des épisodes psychotiques brefs.

La contribution génétique au trouble n'a pas encore été clairement démontrée, probablement parce que les traits potentiellement hérités sont l'instabilité affective, l'impulsivité ou le névrotisme marqué, traits qui se confondent avec d'autres troubles de personnalité⁷. Les parents de patients ayant un trouble de la personnalité limite sont plus souvent déprimés (27%), alcooliques (21%), limites (15%) ou antisociaux (10%).

Le caractère de la personnalité limite a souvent été modulé par la négligence parentale et les abus. En effet, les recherches sur la personnalité limite décrivent de plus en plus la contribution des petits et grands traumatismes psychiques (abus verbaux) et physiques répétés, et particulièrement les abus sexuels subis au cours de l'enfance. Cependant, ce ne sont pas toutes les personnalités limites qui ont été traumatisées (0% à 40% n'ont pas subi d'abus sexuel ou ne s'en souviennent pas), et 20% des victimes d'inceste ne développent jamais de psychopathologie. Plus l'abuseur est un parent proche et plus l'enfant est jeune et lui fait confiance, plus les répercussions de l'abus sexuel sont graves. Le type d'abus (violent, menaçant ou intrusif) et la réaction des parents lors de la révélation de l'abus sont d'autres facteurs potentiellement traumatisants. Les abus sexuels graves chez les patients souffrant de troubles limites sont associés à des tentatives suicidaires multiples, et les automutilations à la négligence parentale⁸. L'incidence accrue du trouble de la personnalité peut être expliquée par le manque de cohésion ou de structure dont souffre notre société. Les enfants plus fragile sont malmenés dans ce flou social et peu encadrés par leur famille; ils se cherchent une identité. Ils sont souvent peu scolarisés, mais comme la société exige un haut degré d'identité, ils se sentent laissés pour compte, ce qui alimente leur rage intérieure déjà exacerbée par les carences ou les abus familiaux⁸.

Les patients porteurs de traits limites consultent souvent pour des urgences reliées à une déception sur le plan relationnel. Ceci laisse peu de place à la documentation soignée des antécédents personnels. Il faut se méfier d'une présentation immédiate de victimisation durant l'enfance. Les abus antérieurs sont exploités pour légitimiser tout ce qui leur arrive dans leur vie adulte et servent parfois à excuser des gestes antisociaux et/ou destructeurs.

L'omnipraticien doit recentrer sur le présent, renforcer la responsabilité du patient en désignant les sources de la maladie (instabilité affective, dépression endogène, mauvais parents, traumas) de ses conséquences (actes antisociaux, promiscuité, autodestruction, idéalisation-dévalorisation et clivage, impulsivité).

Il doit aussi travailler à prévenir les conséquences destructrices en expliquant que, s'ils ont été victimes, ils ne sont pas contraints de répéter le passé inlassablement. On peut préserver l'estime de soi du patient par des explications biologiques portant sur l'instabilité émotionnelle, et distinguer les bonnes défenses adaptatives des mauvaises. Le médecin joue un rôle d'une bonne figure parentale, parfois idéalisée mais faillible qui suggère des limites pour prévenir les passages à l'acte. Pour en savoir plus sur la gestion des agirs suicidaires et les autres urgences qui émergent souvent avec ces personnalités, nous vous invitons à consulter l'article de Mendonça et de Velamoor, paru dans la revue The Canadian Journal of Diagnosis⁹.

Les maladies affectives constituent une autre problématique souvent reliée aux troubles de la personnalité limite. Gunderson et d'autres ont bien reconnu cette association, qui existe mais qui n'est pas spécifique au trouble limite¹⁰. Selon Siever et Davis, l'instabilité affective modulée par une forte réponse du système noradrénergique rend la personne plus sensible à l'environnement et provoque une plus grande réaction face à une séparation, à une frustration ou à une critique⁴. De plus, les mécanismes de défenses primitifs minimisent mal l'impact de l'hypersensibilité. Ces traits caractéristiques des personnalités limites les rendent apparemment plus vulnérables aux maladies affectives, dont ils souffrent plus jeunes que les patients sans troubles de personnalité.

Le diagnostic différentiel entre le trouble limite et le trouble cyclothymique est particulièrement difficile à établir : le caractère réactionnel et le "cycle" très rapide de la réponse émotionnelle du trouble limite peut aider à faire la part des choses, puisque le trouble thymique oscille plus lentement entre l'euphorie ou l'irritabilité et la tristesse⁸. Sans que son efficacité constitue la confirmation d'un trouble cyclothymique, un stabilisateur de l'humeur (lithium, acide valproïque ou carbamazépine) rend parfois ces patients moins labiles. Toutefois, les stabilisateurs de l'humeur doivent être prescrits dans un contexte sécuritaire : il vaut mieux s'assurer de la motivation du patient, de sa capacité à suivre le traitement sans qu'il risque de prendre une surdose toxique ou de poser un geste suicidaire. Il est préférable de fournir une prescription renouvelable chaque semaine, surtout en début de traitement.

Il ne faut pas oublier que les troubles anxieux sont fréquemment comorbides chez les troubles limites, dont le trouble panique. On pense aussi aux troubles alimentaires, aux comportements d'automutilation et à l'abus de drogues ou d'alcool. Cette cooccurrence complique le traitement, augmente le dysfonctionnement et accroît le risque suicidaire.

Les études de pronostic à long terme démontrent que les patients atteints d'un trouble limite deviennent plus stables vers l'âge de 30 ou 40 ans, après des transitions de vie plus difficiles que pour la moyenne des gens. L'omnipraticien peut aider à résoudre ces crises qui désorganisent momentanément. Néanmoins, sans aide, 15% des personnalités limites se suicideront. Les patients continuellement en crise ou porteurs d'un désir de mort chronique doivent être référés vers des services plus spécialisés.

Certaines cliniques externes de psychiatrie offrent maintenant des thérapies de groupe spécialisées (exclusivement pour les personnes ayant des troubles de personnalité limite) qui viennent compléter ou remplacer le difficile travail de psychothérapie individuelle; introspection, intelligence, expressivité, motivation et bonnes capacités d'adaptation donnent une meilleure chance à la psychothérapie de réussir⁹.

Conclusion

Nous avons vu que l'identification d'un trouble de la personnalité par l'omnipraticien peut non seulement aider à gérer la relation patient-médecin, mais aussi à diagnostiquer des troubles nécessitant un traitement médical. Une bonne gestion de la relation patient-médecin peut avoir des répercussions significatives sur la morbidité et la mortalité, et ce, même s'il s'agit d'un trouble de caractère persistant et imbriqué.

Références

1. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics : Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Quatrième édition, American Psychiatric Press Inc., Washington, 1994, p.629.
2. De Girolamo, G, Reich, JH : Personality disorders, epidemiology of mental disorders and psychosocial problems. World Health Organization Press, Genève, 1993, 66 p.
3. Cloninger, CR, Svrakic, DM, Prybeck, TR : A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 50(12) : 975, 1993.
4. Coccaro, EF : Neurotransmitter function in personality disorders. Dans Silk, KR : Biology of personality disorders. American Psychiatric Press Inc., Washington, 1998, 156p.
5. Coccaro, EF, Kavoussi, RJ : Fluoxetine and impulsive agressive behavior in personality-disordered subjects. Archives of General Psychiatry 54(120) : 1081, 1997.
6. Tuinier, S, Verhoeven, WM : Dimensional classification and behavioral pharmacology of personality disorders : A review and hypthesis. European Neuropsychopharmacology 5(2) : 135, 1995.
7. Dahl, AA : Heredity in personality disorders - An overview. Clin Genet 46(1S) : 138, 1994.
8. Paris, J : Borderline personality disorder : A multidimensional approach. American Psychiatric Press Inc., washington, 1994.
9. Mendonça, JD, Velamoor, R : Crisis intervention with personnality disorders. Can J Diagn 15(7) : 83, 1998.
10. Gunderson, JG, Phillips, KA : A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. Am J Psychiatry 148 : 967, 1991.
11. Levitt, AJ, Joffe, RT, Ennis, J, et coll. : The prevalence of cyclothymia in borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 51(8) : 335, 1990.
12. Stone, MH : Analytically oriented psychotherapy in schizotypal and borderline patients : At the border of treatability. Yale J Biol Med 58 : 275, 1985.
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14. Bornstein, R : Adaptative and maladaptive aspects of dependency : An integrative view. Am J Orthopsychiatry 64(4) : 622, 1994.
15. Bgdy, RM, Schuller, DR, Parker, JD, et coll. : Major depression and the self-criticism and dependency personality dimensions. Am J Psychiatry 151(4) : 597, 1994.